La sensibilizzazione periferica è il risultato di una prolungata stimolazione dei nocicettori in una determinata zona.

Pressioni, anche leggere, punture e lievi variazioni di temperatura risultano particolarmente fastidiose o dolorose a causa dello stato infiammatorio che coinvolge i nocicettori e i tessuti circostanti l’area stressata (da allenamenti o sforzi) o lesa (da traumi o interventi chirurgici).

È importante identificare la sensibilizzazione periferica e distinguerla da quella centrale perché essa aiuta terapista e paziente a comprendere gli effetti dello sforzo e le capacità di recupero e guarigione.

Cosa è la sensibilizzazione periferica

La sensibilizzazione periferica è l’aumento della sensibilità di una zona del corpo sottoposta a prolungata stimolazione dei nocicettori.

Lesioni a livello tissutale o cellulare in questa zona provocano dolore in modo accentuato per stimoli pressori anche leggeri, punture e variazioni di temperatura. L’area coinvolta si trova quindi in uno stato infiammatorio locale, sia a livello di tessuti sia di sistema nervoso.

Attraverso il meccanismo della sensibilizzazione periferica possiamo percepire:

  • i nostri limiti allo sforzo
  • le nostre capacità di recupero e guarigione.

Da prezioso fenomeno neurofisiologico, la sensibilizzazione periferica diventa parte dell’esperienza e della memoria del dolore di una persona. Ecco perché è così importante riconoscerla.

Come si manifesta la sensibilizzazione periferica

sesnibilizzazione periferica e sforzo

Per spiegare in modo concreto la sensibilizzazione periferica mutuerò l’aneddoto dell’amico e collega

Paolo che dice di dover tagliare la siepe almeno due volte l’anno: non ha voglia; non è abituato a farlo e il giorno seguente ha sempre qualche dolore alla spalla o alla schiena.

Però, nel giro di qualche giorno non sente più nulla. Così funziona la sensibilizzazione periferica.

Lo sforzo, che per definizione è un’attività cui una persona non è abituata per criteri di tempo o intensità, può identificarsi con il taglio della siepe, ma anche con un intenso allenamento di cross-fit, un trasloco, una maratona o una sciata.

Il danno a livello muscolare o articolare non è un evento grave e preoccupante: è la normale reazione a uno stress inconsueto.

Almeno una volta nella vita avrai provato questo stato di risentimento muscolare diffuso che ti porta a camminare come un robot e sentire dolore a ogni movimento improvviso.

Parliamo in questo caso di iperalgesia primaria o allodinia primaria quando ci riferiamo, per esempio, alla spalla indolenzita. Successivamente l’area può estendersi per l’interessamento di neuroni silenti: si parla di iperalgesia o allodinia secondaria. Sarà il momento in cui tutto il braccio, e forse anche un pò il collo, farà male.

Non necessariamente l’area è dolente prima della lesione, ma in questa condizione lo diventa di più. Per esempio, se sfrego la parte interessata da una ferita, inizialmente non avverto dolore e in seguito lo percepisco maggiormente in corrispondenza dello sfregamento.

Naturalmente la sensibilizzazione periferica si verifica anche in presenza di situazioni oncologiche.

Come avviene la sensibilizzazione periferica

La sensibilizzazione periferica avviene attraverso un processo che procede dal basso verso l’alto (bottom-up) a livello dei nocicettori.

Come ho spiegato nell’articolo sulla sensibilizzazione centrale, l’eccitazione dei nocicettori terminali inizia con la saturazione dei canali ionici di membrana dopo il danno.

Questo accade in risposta alle sostanze chimiche rilasciate dai mediatori proinfiammatori dei nocicettori e alle cellule coinvolte direttamente dal danno (mastociti, basofili, neutrofili, piastrine, macrofagi, cellule endoteliali, cheratinociti e fibroblasti).

Il glutammato, principale neurotrasmettitore eccitatore sinaptico, agisce durante la sensibilizzazione sui recettori AMPA e NMDA favorendo le successive interazioni tra cellule immunitarie e mediando direttamente la cascata infiammatoria (regolazione autocrina, dopo il rilascio di ioni CA++ mediati da TRPV1).

Nello specifico, dal punto di vista elettrico vi è una depolarizzazione locale per l’esposizione di questi cationi fino al raggiungimento della soglia (scariche ectopiche per lesione nervosa).

Invece, dal punto di vista infiammatorio gli stessi mediatori proinfiammatori agiscono sulle proprietà di questi canali e recettori di membrana attivando a loro volta nuovi mediatori.

Differenti neurotrasmettitori proinfiammatori entrano in campo in un determinato arco temporale stimolando più reazioni.

Al termine del processo, i nocicettori rimangono più sensibili alla stessa quantità di mediatori chimici prodotti da successive lesioni e stimoli esterni.

In caso di lesione nervosa o oncogena, invece, si presenteranno degli effetti maggiori, soprattuto a livello microgliare e in generale in termini infiammatori, con apoptosi delle cellule morte e attraverso la regolazione dei nuovi recettori dal basso verso l’alto.

In questa immagine trovi la prevalenza delle cellule e dei mediatori coinvolti negli uomini e nelle donne.

 

Sensibilizzazione periferica: differenze tra uomini e donne

Come ho spiegato nell’articolo della sensibilizzazione centrale, a livello midollare (corno dorsale) troviamo una prima intersezione lungo le vie del dolore che procedono verso i centri superiori.

In questo caso, neuroni prima silenti o refrattari allo stimolo si attivano, aumentano esponenzialmente fino a generare il potenziale d’azione necessario alla reazione di cui abbiamo parlato anche nella sensibilizzazione centrale.

A livello chimico, le molecole coinvolte dal fenomeno della sensibilizzazione sono molte tra cui, protoni, ATP, prostaglandine (PGE2), tromboaxani, leucotrieni, endocanabinoidi, fattori di crescita (NGF), granulociti, granulociti macrofagi che stimolano G.CSF, GM-CSF, citochine (IL6 IL1BETA tnfALFA), chemochine, neuropeptidi (CGRP), sostanza P, bradichina e istamina, lipidi, enzimi proteasi.

L’infiammazione neurogena infatti prosegue con la produzione di NGF per via antidromica. Questo stimola la produzione di ioni che attivano mediatori chimici fortemente algogeni (sostanza P e il peptide associato al gene della calcitonina (CGRP)).

In particolare, la proteina G accoppiata al suo recettore (GPCR) attiva la fosfolipasi e la proteoinchinasi C (PKC), il rilascio degli ioni Ca++ e la modulazione extracellulare delle kinasi. Questo avviene sia nel dolore acuto sia nel dolore cronico. A questo livello agiscono oppiodi e cannabinoidi nel trattamento farmacologico.

Qui trovi una rapida animazione riassuntiva in inglese.

Differenze tra sensibilizzazione periferica e sensibilizzazione centrale

Come avrai capito dalla spiegazione dell’iperalgesia, la sensibilizzazione periferica si manifesta con caratteristiche molto simili a quelle della sensibilizzazione centrale.

Essa è infatti la naturale evoluzione di un periodo di ipersensibilità prolungata. Si comprende come la sensibilizzazione periferica spesso coesista con la sensibilizzazione centrale. La differenza sostanziale è che la seconda avviene anche in assenza di stimolo, cosa che non avviene con la prima.

È importante identificare correttamente la sensibilizzazione periferica per gestire in modo efficace la riabilitazione o il recupero di qualsiasi sforzo e trauma.

È infatti fondamentale favorire un ricordo positivo del periodo di recupero, naturalmente doloroso, per superare i timori e motivare il paziente anche in presenza di dolore.

In questo contesto ribadisco che il concetto di sforzo è molto variabile. Per esempio, in campo riabilitativo è molto frequente provocare una reazione infiammatoria in persone con moderata artrosi al ginocchio già nelle prime fasi.

Questo dolore conserva una forte componente infiammatoria di sensibilizzazione periferica, su una potenziale base di sensibilizzazione centrale. A proposito: senti cosa dice Lorimer Moseley (in inglese) della valutazione del paziente con sensibilizzazione periferica.

Sensibilizzazione periferica e infiammazione

Parlando di sensibilizzazione e processi infiammatori nei tessuti dobbiamo approfondire i seguenti aspetti:

1 – la pelle è innervata dai nocicettori peptidergici (che producono la sostanza P e CGRP) e non-peptidergici IB4 (isolectin B4). La stragrande maggioranza appartiene al primo gruppo.

2 – I nocicettori cutanei e muscolo-scheletrici hanno una soglia di attivazione relativamente alta. Questo consente di distinguerli dai non-nocicettivi (bassa soglia di stimolazione sensitiva). La maggior parte di quelli viscerali, invece, ha una soglia di eccitazione relativamente bassa.

3 – Durante l’infiammazione, i nocicettori muscolari e articolari sono fortemente sensibilizzati per stimoli meccanici, mentre i recettori cutanei lo sono più dal punto di vista termico. Specifico questo perché nascono spesso incomprensioni sia tra colleghi sia nel rapporto terapeutico con i pazienti quando si parla di infiammazione e dolore.

Va da sé che questi meccanismi si presentano frequentemente sovrapposti anche a livello di aree coinvolte.

Per questo è importante essere scientificamente consapevoli dei meccanismi nocicettivi specifici e non di un tessuto, in particolare in presenza di dolore persistente (dolore cronico) muscoloschelettrico. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3132049/

In sintesi

La sensibilizzazione periferica porta a percepire uno stimolo potenzialmente normale come doloroso o fastidioso in seguito all’esposizione a uno sforzo psico-fisico o un trauma.

Se tale situazione periste aumenterà la sensibilità dei recettori periferici, che continueranno ad attivarsi per stimoli sempre più leggeri (per esempio piccoli movimenti).

Come accade nella sensibilizzazione centrale, questi fenomeni si manifestano in modo più rapido e intenso dopo un intervento chirurgico o un trauma.

Per esempio, nella riabilitazione post-chirurgica di pazienti operati alla spalla mi capita di proporre i primi esercizi, apparentemente banali e soft, e la seduta successiva i pazienti mi riferiscono di aver avuto “troppo male” e di essersi spaventati tanto da “non fidarsi a proseguire gli esercizi”.

Alcuni mi dicono chiaramente che il male era così intenso da non aver potuto nemmeno sfiorare la parte (allodinia).

In casi simili è fondamentale chiarire anticipatamente e ribadire quanto stia accadendo durante il percorso di recupero al fine di mantenere intatta l’alleanza terapeutica, ma anche una forte stima nelle proprie capacità (self-efficacy).

Sebbene il nostro corpo abbia infinite capacità di adattamento, a volte i risultati si percepiscono a distanza di qualche tempo e in modo inadeguato. Per questo ogni terapista è tenuto a sviluppare buoni doti motivazionali e ottime capacità relazionali.

Il caldo, il movimento e l’infiammazione agiscono direttamente sulle reazioni biochimiche e ormonali che avvengono nel sistema nervoso e nei tessuti. Se uno stimolo trascurabile scatena una reazione di protezione è la dimostrazione che il sistema è sensibilizzato: il paziente e il terapista devono “resettare la centralina di allarme”. ☺

Proprio come l’allarme di casa: se scatta al minimo movimento devi resettare e ricalibrare i sensori.

Ricorda però: se l’allarme della tua auto scatta a ogni goccia di pioggia non vuol dire che te la stiano rubando davvero.

Letture consigliate

Di seguito ti propongo alcuni ottimi testi in inglese per iniziare ad approfondire l’argomento.

 

Michele Chiesa Blog Osteoclinic Brescia

Vuoi approfondire i temi del dolore, della sensibilizzazione e le implicazioni nella pratica clinica?

Iperalgesia e allodinia: meccanismi periferici

Coutaux Joint Bone Spine, ottobre2005

Meccanismi Periferici di iperalgesia

Mizimura Nagoya, Journal Medicine Science 1997

Fattori neurotrofici: mediatori e modulatori del dolore

Pezet S, McMahon SB. 2006. The London Pain Consortium, King’s College London.

Meccanismi della modulazione del dolore nelle sindromi croniche

Bolay H, Moskowitz MA. 2002

Sensibilizzazione periferica e centrale nella fibromialgia: il ruolo nella patogenesi

Staud R, Smitherman ML. Current Pain and Headaches Report, 2002 Griensven HV, Strong J, Unruh AM.

Pain 2nd ed. Edinburgh. Churchill Livingston, Elsevier2014 Woof CJ. Pain Hypersensitivity. Pain. http://www.wellcome.ac.uk/en/pain/microsite/science4.html

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