Dolore cronico: come lo interpreto, come decido cosa fare e quando ha senso cambiare strategia

Quando il dolore diventa cronico cambiano le regole del gioco

Una delle situazioni più frequenti in cui incorrono i miei pazienti è voler trattare il dolore persistente come se fosse un dolore “acuto che non passa”.
È comprensibile, ma spesso fuorviante.

Nel dolore acuto il sintomo è, nella maggior parte dei casi, un segnale affidabile di un danno o di un’irritazione in corso, nel dolore persistente questo legame si indebolisce progressivamente. Questo non significa che il dolore non sia reale, ma che le regole con cui lo interpretiamo devono cambiare.

Continuare a cercare “la vera causa”, una lesione nascosta o il problema giusto da sistemare può diventare parte del problema stesso. Non perché sia sbagliato cercare, ma perché non sempre è la ricerca giusta nel momento giusto.

Quando si ragiona di dolore cronico, la prima domanda da farsi non è “cosa fa male”, ma perché il sistema continua a segnalare dolore nonostante il tempo e i tentativi già fatti.

Qui lo spiego meglio: –> Cosa può provocare un forte stress

se vuoi qui trovi un esempio approfondimento pratico di come stress e corpo si influenzano a vicenda:–> Ansia e dolori muscolari

Perché esami e diagnosi spesso non chiariscono (e a volte confondono)

Molte persone arrivano con una diagnosi precisa: protrusione, artrosi, tendinopatia, discopatia. Eppure il dolore resta, cambia, peggiora o si sposta.

Questo accade perché nel dolore cronico la diagnosi anatomica, in particolare la diagnosi per immagini, spiega solo una parte della storia, e non sempre la più rilevante.

Gli esami sono strumenti utili quando servono a:
– escludere condizioni serie
– orientare scelte importanti
– chiarire dubbi clinici reali

Diventano invece poco utili quando vengono usati per dare un nome rassicurante o allarmante a qualcosa che non guida davvero il problema.

Nel mio ragionamento clinico, una diagnosi ha valore solo se:
– cambia le decisioni
– modifica la strategia
– aiuta la persona a orientarsi

Se non fa nessuna di queste tre cose, rischia di diventare solo un’etichetta che alimenta paura, aspettative o dipendenza dalle cure.

Nel dolore persistente spesso conta più la sensibilità del sistema che il referto: –> sensibilizzazione centrale e dolore cronico

Come distinguo cosa è rilevante nel dolore cronico

Nel dolore cronico una delle decisioni più importanti non è cosa fare, ma cosa smettere di considerare centrale. Quasi sempre il problema non è la mancanza di informazioni, ma l’eccesso: referti, diagnosi, nomi precisi di strutture anatomiche, pareri diversi, tentativi già fatti. Non tutto è utile per decidere cosa fare adesso. Durante una valutazione non cerco subito la spiegazione più completa, cerco quella più utile.

Quello che sto osservando mi aiuta davvero a capire perché questo dolore persiste e come si comporta nel tempo?

Per questo la prima cosa che guardo non è “che diagnosi ha”, ma che impatto ha oggi questo dolore sulla vita della persona. Ci sono dolori intensi ma poco limitanti e dolori meno intensi che bloccano lavoro, sport, sonno, relazioni e fiducia nel corpo. Questa differenza orienta molto più di qualunque etichetta clinica.

Poi valuto la variabilità. Un dolore che cambia durante la giornata, che si modula con movimento, carico, stress o contesto, mi dice qualcosa di molto diverso rispetto a un dolore stabile, progressivo e indipendente da tutto. Non perché uno sia più “psicologico” dell’altro, ma perché richiedono strategie decisionali diverse. Capire se un sintomo è modulabile spesso è più utile che dargli un nome perfetto.

Qui entrano anche gli esami. Se una risonanza mostra una protrusione, ma il dolore cambia di giorno in giorno e non segue una logica meccanica coerente, quell’informazione perde peso decisionale. Rimane vera, ma smette di essere centrale. Nel dolore cronico non cerco una causa unica, cerco ciò che spiega il comportamento del dolore, non solo la sua presenza.

Un altro passaggio fondamentale è distinguere il contesto in cui è presente il dolore da ciò che posso davvero modificare. Alcune cose non cambieranno: età, storia clinica, certe alterazioni strutturali. Altre invece possono cambiare eccome: come una persona si muove, come gestisce i carichi, come interpreta le sensazioni, quanto spazio lascia alla paura, quanta fiducia ha nel corpo. Nel mio modo di lavorare la strategia è guidata da ciò che si può allenare e ricalibrare, non da ciò che è immutabile.

C’è poi un aspetto spesso sottovalutato: ogni spiegazione ha un costo. Spiegare troppo presto, o spiegare dettagli che non orientano decisioni, rischia di aumentare confusione e iper-controllo. Se un’informazione irrigidisce, blocca l’esplorazione o rafforza l’idea di fragilità, anche se corretta, spesso non è il momento giusto per usarla.

Qui trovi un esempio concreto di come alcune idee rigide possono peggiorare il rapporto col corpo: –> posture scorrette e abitudini sbagliate

Capita che qualcuno mi chieda se il problema sia “il disco o il muscolo”. Prima ancora di rispondere in termini anatomici, mi chiedo se quella distinzione cambierà davvero qualcosa nel modo in cui quella persona si muoverà domani. Se la risposta è no, non è una priorità. Nel dolore cronico, le ipotesi premature rischiano di diventare gabbie.

A questo punto scelgo le priorità. Nel dolore cronico la tentazione è intervenire subito su tutto: postura, forza, mobilità, stress, sonno, alimentazione. In realtà provare a sistemare tutto insieme porta spesso a non cambiare nulla. Preferisco individuare un primo margine di manovra concreto, qualcosa che si possa osservare, testare e rivalutare in tempi brevi. Una scelta piccola ma misurabile vale più di un piano perfetto ma ingestibile.

Infine considero la storia delle esperienze precedenti. Non per ripeterle o evitarle automaticamente, ma per capire come quella persona reagisce agli interventi. Ci sono persone che migliorano quando si sentono guidate e altre che migliorano quando recuperano controllo e autonomia. Ignorare questo aspetto porta a scelte teoricamente corrette ma clinicamente inefficaci.

Nel dolore cronico, la fretta è una cattiva consigliera. Meglio fare una scelta ragionata, verificarla e poi eventualmente cambiare direzione, piuttosto che rincorrere tutto insieme.

Quando il dolore richiede un intervento attivo e quando no

Una delle aspettative più diffuse è che il dolore richieda sempre un’azione immediata. Un trattamento, un esercizio, una tecnica. Nella pratica clinica non è sempre così.

Ci sono situazioni in cui intervenire attivamente ha molto senso. Quando il dolore segue una relazione chiara con il carico, quando non è tollerabile, quando una persona inizia a evitare sempre più cose, l’intervento serve eccome. Serve a restituire controllo, a riaprire possibilità, a usare l’esperienza diretta per ridurre la paura. Non per “aggiustare” il corpo, ma per dargli segnali nuovi e affidabili.

Ci sono però anche situazioni in cui fare di più rischia di peggiorare il quadro. Quando i sintomi fluttuano senza uno schema chiaro, attenzione costante alle sensazioni, ricerca continua della terapia giusta, dipendenza dalla guida esterna. In questi casi ogni intervento viene monitorato, ogni variazione diventa un segnale, e il corpo finisce per essere vissuto come qualcosa da controllare. Qui il problema non è il dolore in sé, ma il modo in cui viene gestito. In queste fasi il lavoro spesso consiste nel ridurre l’iper-controllo, normalizzare le oscillazioni, restituire autonomia decisionale. Non è “fare meno”, è fare meglio.

Una regola pratica che seguo spesso è questa: se ogni intervento genera subito la domanda:

“ok, e adesso cosa devo fare?”,

probabilmente sto intervenendo nel modo sbagliato. L’obiettivo non è che una persona dipenda dal trattamento. È che impari a riconoscere quando serve agire e quando no. Nel dolore cronico, questa capacità è già parte della cura.

Cosa escludo consapevolmente nel dolore cronico e perché

Una parte importante del mio lavoro non è decidere cosa fare, ma cosa non inseguire più. Nel dolore cronico ci sono alcune strade che, pur essendo diffuse, scelgo consapevolmente di non percorrere perché spesso aumentano confusione, aspettative irrealistiche o dipendenza.

La prima cosa che escludo è la ricerca ossessiva della causa unica. Dopo mesi o anni di dolore, continuare a chiedersi “da dove parte esattamente” raramente porta a decisioni migliori. Porta più spesso a nuove etichette, nuove ipotesi e a una sensazione di fragilità crescente. Questo non significa negare la biologia o l’anatomia, ma riconoscere che nel dolore persistente il problema non è più localizzabile in un punto preciso come all’inizio.

Escludo anche l’idea che esista una tecnica risolutiva valida per tutti. Manipolazioni, esercizi, terapie fisiche, approcci psicologici: nessuno di questi è sbagliato in sé. Diventano un problema quando vengono proposti come soluzione definitiva, indipendentemente dal contesto della persona. Nel mio modo di lavorare una tecnica è uno strumento, non una risposta. Se una strategia funziona ma crea dipendenza o riduce autonomia, per me non è una buona strategia.

Un altro aspetto che tengo fuori è l’interpretazione rigida degli esami strumentali. Risonanze, TAC e radiografie sono utili quando servono a escludere condizioni specifiche o a prendere decisioni importanti. Nel dolore cronico, però, spesso vengono usate come spiegazione totale del sintomo. Questo tende a fissare l’attenzione su qualcosa che non cambia, mentre il dolore continua a cambiare.

Escludo infine il linguaggio che rafforza paura e controllo. Espressioni definitive, allarmistiche o troppo semplificate possono sembrare rassicuranti sul momento, ma nel tempo irrigidiscono il modo in cui una persona si muove e interpreta il proprio corpo. Preferisco spiegazioni che lascino spazio di manovra, anche a costo di sembrare meno “sicure”.
Tutto questo non significa fare meno o essere vaghi. Significa scegliere dove mettere l’attenzione. Nel dolore cronico, togliere rumore è spesso il primo vero intervento.

Quando una valutazione serve davvero e quando no

Una delle domande più difficili, e anche più oneste, nel dolore cronico è capire quando ha senso fare una valutazione approfondita e quando invece rischia solo di aggiungere rumore. Non tutte le situazioni dolorose hanno bisogno di essere “indagate” subito.

Se un dolore è stabile da tempo, non peggiora, non è associato a segnali di allarme e cambia in modo prevedibile con carico, riposo o stress, spesso una nuova valutazione strutturale non modifica le decisioni cliniche. In questi casi, il valore non sta nello scoprire qualcosa di nuovo, ma nel testare ipotesi di cambiamento.

Se vuoi capire se nel tuo caso serve davvero fare ordine con una valutazione, qui ti trovi come lavoro nella terapia del dolore cronico –> Terapia del dolore cronico a Brescia

Al contrario, una valutazione è utile quando serve a escludere scenari che cambierebbero radicalmente la strategia. Peggioramento progressivo, perdita di forza non spiegabile, dolore notturno persistente, sintomi sistemici, cambiamenti rapidi e non modulabili: in queste situazioni fermarsi a osservare senza chiarire è un errore.
Qui la valutazione non serve a “trovare la causa”, ma a decidere cosa è sicuro fare e cosa no.

C’è poi una zona grigia, la più frequente. Persone che hanno già fatto molte valutazioni, spesso corrette dal punto di vista tecnico, ma che non hanno prodotto una direzione chiara. In questi casi il rischio è usare una nuova valutazione come tentativo di rassicurazione. Il problema è che la rassicurazione basata solo su esami o test dura poco.
Se non cambia il modo di leggere i segnali del corpo, il bisogno di nuove conferme torna rapidamente.

Per questo, nel mio lavoro, la valutazione non è un rito obbligato ma uno strumento decisionale. La uso quando mi aiuta a scegliere, non quando serve solo a sentirsi più sicuri per qualche giorno. A volte la decisione più utile è rimandare una valutazione e iniziare a osservare come il dolore risponde a piccoli cambiamenti controllati.
Capire quando fermarsi e quando approfondire è parte del trattamento, non una fase separata. Nel dolore cronico, anche questo fa la differenza.

Quando cambio strategia e perché non è un fallimento

Nel dolore cronico, una strategia che non funziona non è una sconfitta. È un’informazione. Il problema nasce quando si insiste troppo a lungo sulla stessa direzione solo perché è stata scelta all’inizio, o perché “in teoria doveva funzionare”.

Io cambio strategia quando quello che stiamo facendo non produce segnali utili. Non mi aspetto miglioramenti lineari o rapidi, ma mi aspetto almeno una risposta: una variazione, anche minima, nella percezione del dolore, nel movimento, nella sicurezza, nella tolleranza allo sforzo. Quando tutto rimane identico, settimana dopo settimana, significa che stiamo parlando un linguaggio che il sistema non sta ascoltando.

Un altro motivo per cui cambio approccio è quando il costo supera il beneficio. Ci sono interventi che riducono il dolore ma aumentano la dipendenza, il timore di sbagliare o la sensazione di fragilità. In questi casi il miglioramento a breve termine rischia di peggiorare la situazione a medio termine. Preferisco un progresso più lento ma che restituisca autonomia, piuttosto che un sollievo immediato che richiede di tornare sempre allo stesso punto.

Cambio strategia anche quando mi accorgo che la persona sta facendo “tutto giusto” ma senza convinzione. Seguire indicazioni in modo passivo funziona poco nel dolore cronico. Se manca coinvolgimento, se gli esercizi o le scelte vengono vissuti come qualcosa da subire, il percorso si inceppa. In questi casi non serve insistere, serve riformulare il problema insieme.

Non esiste un piano perfetto dall’inizio. Esiste un processo di aggiustamento continuo.

Rendere esplicito questo aspetto riduce frustrazione e aspettative irrealistiche. Cambiare direzione non significa aver sbagliato, significa leggere meglio i segnali strada facendo.

Cosa preparo prima di una consulenza e perché fa la differenza

Una consulenza sul dolore cronico non inizia quando la persona entra in studio. Inizia molto prima, da come viene preparata l’incontro e da cosa viene chiarito prima ancora di “fare qualcosa”. Quello che cerco di preparare non è una soluzione, ma una cornice. Se una persona arriva convinta che la consulenza serva a trovare finalmente la causa definitiva o la tecnica giusta che farà sparire tutto, il rischio di delusione è alto, anche se il lavoro è ben fatto. Rendere esplicito cosa faremo e cosa no riduce questo scarto.

Prima di una consulenza mi interessa che sia chiaro che non sto cercando il punto preciso del dolore, ma il modo in cui quel dolore si comporta.
Questo cambia completamente il tipo di domande, di test e di osservazioni che faremo insieme. Non è un dettaglio: orienta tutto il percorso.

Un altro aspetto che preparo è il ruolo attivo della persona. Nel dolore cronico non lavoro “su” qualcuno, ma “con” qualcuno. Se questo non è chiaro dall’inizio, ogni proposta rischia di essere vissuta come un’imposizione o come l’ennesimo tentativo fallito. Chiarire che alcune risposte emergeranno solo provando, osservando e rivalutando nel tempo rende il percorso più solido e meno dipendente dal singolo incontro.

Se vuoi una prima visita in studio per impostare una strategia chiara: –> visita fisioterapica a Brescia

Infine preparo anche me stesso a cambiare idea. Arrivare in consulenza con uno schema troppo rigido è uno dei modi migliori per non ascoltare davvero.
Uso le informazioni raccolte come ipotesi di lavoro, non come verità. Se durante l’incontro emergono segnali diversi, li seguo, anche se mi portano fuori dalla direzione iniziale.
Questo lavoro di preparazione spesso non si vede, ma incide direttamente sull’efficacia della consulenza. Non accelera i tempi in modo artificiale, ma evita deviazioni inutili.
Nel dolore cronico, partire con una cornice chiara è spesso più utile che partire con una tecnica.

Cosa puoi realisticamente aspettarti da un percorso sul dolore cronico

Una delle cose che cerco di chiarire presto è cosa ha senso aspettarsi e cosa no. Non per abbassare le ambizioni, ma per evitare che aspettative sbagliate sabotino un lavoro che potrebbe funzionare.

Nel dolore cronico, il primo obiettivo raramente è “far sparire il dolore”. A volte succede, ma non è il criterio con cui giudico se il percorso sta andando nella direzione giusta.
All’inizio guardo se cambia il rapporto con il dolore: quanto spazio occupa, quanto condiziona le scelte, quanto limita il movimento o la vita quotidiana. Quando questi aspetti migliorano, il dolore spesso segue, ma non sempre in modo lineare.

Un’altra aspettativa realistica è che il percorso non sia sempre confortevole. Non parlo di dolore inutile o di forzature, ma del fatto che uscire da schemi consolidati richiede adattamento. A volte significa tollerare sensazioni nuove, altre volte accettare che alcuni giorni vadano peggio prima di andare meglio. Questo non è un segnale di fallimento, è parte del processo di riorganizzazione.

È importante aspettarsi anche variabilità. Ci saranno fasi in cui i miglioramenti sono evidenti e fasi in cui sembrano scomparire. Nel dolore cronico il sistema non risponde come un interruttore acceso-spento. Per questo valuto i progressi su finestre temporali più ampie, non sul singolo giorno. Quello che puoi aspettarti con maggiore affidabilità è chiarezza. Chiarezza su cosa stiamo facendo, perché lo stiamo facendo e cosa osserviamo per decidere se continuare o cambiare.
Questo, più della promessa di un risultato specifico, è ciò che rende il percorso sostenibile nel tempo.

Cosa non prometto mai e perché

Quando una persona arriva da me con un dolore che dura da mesi o anni, spesso porta con sé una storia fatta di promesse mancate. Terapie presentate come risolutive, spiegazioni semplici per problemi complessi, frasi rassicuranti che nel tempo hanno perso credibilità.

Per questo una delle prime cose che faccio è chiarire cosa non prometto:

• eliminare il dolore in tempi certi. Nel dolore cronico non esiste una relazione diretta e prevedibile tra intervento e risultato. Posso stimare delle probabilità, non garantire esiti. Dire il contrario sarebbe scorretto, anche se rassicurante.
• un percorso di recupero lineare. Un miglioramento iniziale può rallentare, fermarsi o regredire temporaneamente. Questo non significa che il trattamento non funzioni, ma che il sistema sta reagendo a stimoli nuovi. Fa parte della gestione dell’incertezza, che è una componente inevitabile di questi quadri.
• “aggiustare” una struttura. Quando il dolore persiste nel tempo, concentrarsi solo su dischi, articolazioni, posture o immagini radiologiche è spesso fuorviante. Questo non vuol dire che la struttura non conti, ma che raramente è l’unico fattore rilevante. Promettere un’aggiustatura strutturale rischia di spostare l’attenzione nel posto sbagliato
• fare tutto io. Nel dolore cronico il ruolo attivo della persona è centrale. Posso guidare, spiegare, modulare il carico, ma non sostituirmi alle scelte quotidiane, al movimento, alla gestione dello stress e delle abitudini. Se questo non è chiaro fin dall’inizio, il percorso è destinato a creare frustrazione.

Quello che prometto, invece, è di non portarti avanti per inerzia. Se una strategia non funziona, la si cambia. Se un’ipotesi non regge ai fatti, la si abbandona. Questo richiede tempo, osservazione e disponibilità a rimettere in discussione le decisioni prese, anche da parte mia.

Come uso le informazioni per decidere cosa fare

Nel dolore cronico non esiste una singola informazione decisiva. Non lo è l’esame strumentale, il test clinico, il racconto soggettivo preso da solo. Il mio lavoro consiste nel mettere insieme questi pezzi e capire quali sono rilevanti in quel momento specifico.

Parto sempre dalla storia. Non solo da quando fa male, ma da come il dolore è cambiato nel tempo, cosa lo peggiora, cosa lo riduce, quali tentativi sono già stati fatti e con quali effetti. Questo mi dà indicazioni più utili di molte immagini.

Poi osservo il movimento. Non per cercare errori da correggere, ma per capire cosa il sistema evita, cosa tollera e cosa invece amplifica i sintomi. Il movimento è spesso la cartina tornasole della relazione tra dolore e sistema nervoso.

Infine integro queste informazioni con ciò che sappiamo dalla letteratura scientifica più recente. Non come un manuale di istruzioni, ma come una mappa di probabilità. Le evidenze mi aiutano a scegliere strategie che hanno più possibilità di funzionare, non a imporre protocolli rigidi. Se durante il percorso emergono dati nuovi, le decisioni cambiano. Questo vale sia per i miglioramenti sia per le difficoltà. Non esistono piani intoccabili, esistono ipotesi che vengono continuamente testate.

Se vuoi applicare questo ragionamento al tuo caso, qui puoi prenotare –> una prima visita in studio 

Se sei arrivato fin qui, probabilmente hai già capito una cosa importante: il dolore cronico non si risolve cercando “la causa giusta”, ma facendo scelte migliori nel momento giusto. Una valutazione serve quando aiuta a fare ordine, a capire cosa conta davvero e a decidere come muoversi senza aggiungere confusione. Se senti che questo è il tuo momento, il passo successivo deve avere senso, non promettere miracoli.