Osservo con piacevole interesse un fervente processo di innovazione nelle terapie manuali in Italia e nel mondo. Facebook, Twitter, Youtube e i Blog sono, anche in questo settore, la dimostrazione di quanto l’interconnessione stia facendo da volano all’evoluzione umana di questa generazione (a dispetto del pensiero comune).
Prendendo spunto da alcune recenti letture di autori, che intellettualmente stimo e che lavorano concretamente per un mondo migliore ed una professionalità crescente in ambito sanitario, colgo l’occasione di fare alcune considerazioni personali e aprire alcune porte del mondo di cui mi occupo.
Il cambiamento epocale che stiamo affrontando porterà l’osteopatia del futuro a fondarsi in misura maggiore sulla discussione, sulla condivisione di opinioni, su esperienze cliniche e ricerche sempre meno elitarie e carisma-dipendenti, incoraggiando il superamento dei confini dati dal tempo.
Esiste una grande quantità di risposte da un punto di vista osteopatico per ogni singolo problema.
Tipicamente nella formazione osteopatica ad un problema “X” riesco sempre a trovare un perchè “Y” e associarlo ad un quando “Z”. Da un punto di vista di indagine scientifica questo è un grande scoglio da superare e ponendosi come osservatore esterno della didattica è comprensibile come certi ragionamenti possano essere considerati delle “supercazzule”. Questo è il nocciolo del discorso sul quale ci si scontra frequentemente con acredine nei principali gruppi social di settore. Questo è un buon terreno sul quale ragionare per migliorarsi alla luce delle nuove consocenze.
Gran parte dell’iter diagnostico osteopatico si fonda sull’esaminazione fisica soggettiva e oggettiva, sull’esecuzione di batterie di test, sulla ricerca della riduzione di movimento e la ricerca delle aree sede o proiezione del dolore.
In quindici anni di esperienza posso affermare che, nella formazione osteopatica e nelle terapie manuali in genere, esiste la tendenza ad ignorare, o peggio a negare, le recenti acquisizioni sui meccanismi di mediazione e percezione del dolore. La conoscenza dei fondamenti delle neuroscienze diventerà nel futuro imprescindibile per gli studenti e gli operatori di tutte le terapie manuali ed ancor più di osteopatia, che fonda le sue più profonde basi nel sistema nervoso.
Nell’ottica di un’ottimizzazione della spesa sanitaria, durante la crisi economica che viviamo, e nel rispetto dell’etica professionale è quanto prima necessario conoscere i dettagli del funzionamento del dolore e del dolore cronico in particolare.
Consiglio ad ogni studente di osteopatia di assistere alle lezioni e praticare in modo consapevole ricordando questi concetti. D’ora in poi potrà non essere sufficiente attribuire i sintomi percepiti dal proprio cliente a ipotetiche lesioni o danni tissutali. Nella pratica osteopatica fatta di poche parole e tanta manualità è mia convinzione che la parola tornerà ad avere un ruolo centrale nella relazione terapeutica.
Mark Andrews critica con veemenza gli approcci basati su credenze indiscutibili ed il potere dei guru invocando a gran voce gli approcci moderni basati sull’evidenza. Non posso fare a meno di pensare quanto le leggi dell’osteopatia e i sutra dello yoga cozzino con questa visione…ma l’osteopatia e lo yoga nascono nel passato e per motivi culturali e didattici non potevano sottrarsi finora a questa impostazione. Ora, però, siamo nel 2015: niente e nessuno impedisce l’evoluzione o un nuovo linguaggio per dire le stesse cose.
Vale la pena di parlare a questo punto della parola “placebo”. Una parola che tende ad assumere connotazioni negative e speculative che rispecchiano solo in parte il significato del termine.
David Colquhoun sostiene che la comprensione di questo argomento sia distorta da anni di studi che hanno comparato trattamenti di diversa natura a “placebo” evitando, però, di comparare “placebo” all’applicazione di nessun intervento. Secondo questo autore, il successo attribuito a placebo è una fenomeno normale: la“regression to the mean” (RTM ovvero una normale tendenza a rientrare nella media dei risultati) oppure al fatto che le persone avrebbero comunque ottenuto lo stesso risultato col tempo. Gli effetti del placebo risulterebbero deboli. Se così fosse l’effetto placebo sarebbe stato finora sovrastimato e risulterebbe di conseguenza più facile il lavoro sul dolore piuttosto che quello sulla patologia.
David discute la RTM così: “Le risposte viste nei gruppi di pazienti trattati con placebo nascono da due processi diversi. Uno è l’effetto placebo genuinamente psicosomatico (che dà beneficio al paziente) e l’altro è l’effetto “andrà comunque meglio”. Questo è un artefatto statistico di cui beneficiano tutti i pazienti. C’è ora evidenza crescente che quest’ultimo sia più grande del primo”.
Questo fattore non aiuta al calcolo statistico e risulta difficilmente integrabile nell’ambito della ricerca. Quello che risulta essere chiaro è che diventa imprescindibile tenerne conto quando si ha a che fare con studi di medicine alternative o complementari (CAM).
È utile considerare che ogni misura di fenomeni e comportamenti ha una componente legata alla fortuna ed all’abilità. RTM include risultati che sono dovuti in parte all’elemento “fortuna”.
Placebo è un trattamento qualsiasi considerato neutro e che in ogni caso non dovrebbe avere effetti misurabili sui sintomi considerati. L’effetto placebo è una risposta positiva dei sintomi ad un trattamento neutro dal quale non si aspetterebbero variazioni.
Va da sè che l’impatto di RTM sull’effetto placebo chiama il mondo della terapia, e della terapia manuale nella fattispecie, a fermarsi, chiarire i pensieri e farsi delle domande. RTM è parte del risultato di ogni trattamento manuale indagato e non una minima parte.
Brian Fulton nel suo libro “L’effetto Placebo nelle terapie manuali” affronta un argomento di cui parla una nota “legge” che qualsiasi osteopata conosce. Durante la somministrazione del trattamento neutro il paziente attinge palesemente a proprie capacità di (auto)guarigione al fine di massimizzare gli effetti della terapia assunta. Risulta importante, però, essere consapevoli che l’effetto curativo che la scienza persegue non è la stessa cosa dell’ “effetto positivo” perseguito generalmente nelle CAM (e nelle terapie manuali).
Si pone quindi il problema di riconoscere se un trattamento sia neutro esclusivamente e relazionarlo con il termine “inganno”. Eddie Ernst nel suo libro affronta nell’ambito della ricerca questo argomento spiegando addirittura come sia importante accentuare “la supposta menzogna” il più possibile. Ma quando il paziente paga per il trattamento come ci comportiamo?
Ecco la forza e la spiegazione dell’atteggiamento agguerrito dei detrattori dell’evidenza scientifica.
Dai paesi anglosassoni si va affermando in tutto il mondo il modello Science Based Medicine per affrontare anche i limiti propri delle CAM senza mettersi in competizione con il modello EBM, valorizzando una visione più ampia, riconoscendo “cosa funziona” e dando più importanza alla conoscenza scientifica in ogni disciplina. Attraverso questo procedimento si potrebbe raggiungere un quadro più completo dei problemi affrontati e delle relative soluzioni nell’utilizzo delle evidenze in ognuna di esse.
Nell’ambito CAM c’è molta diffidenza ad avvicinarsi a queste prospettive. Vedo personalmente molta difficoltà ad affrontare serenamente le problematiche di cui sto scrivendo. Io trovo che la paura sia semplicemente figlia dell’ignoranza oppure il simbolo dell’inerzia nei confronti del cambiamento. Continuo a leggere di colleghi osteopati e rappresentanti di scuole di osteopatia che rifuggono il metodo scientifico e danno come unica spiegazione: -non è nella natura dell’osteopatia-, – ne toglierebbe l’essenza-, – non ho bisogno di dimostrare che funziona…funziona!-. Non sono convinto personalmente che la strenua difesa e la posizione arroccata sia un buon atteggiamento nei confronti dell’osteopatia e delle CAM in genere. In questo modo ognuno difende solo le proprie credenze, sulle quali magari ha costruito una vita affettiva e professionale. Durissimo scardinarle, ma se è per il bene dell’osteopatia e dei nostri pazienti possiamo permettercelo. Non trovate che sia una bella cosa?
A questo punto è utile spendere due parole anche sul modello biopsicosociale che va affermandosi recentemente. Alla luce di questo modello il concetto di olistico tende a farsi più labile, continuando comunque a considerare l’uomo da un punto di vista multidimensionale.
In ambito osteopatico gli studenti si scervellano ore sulle catene lesionali…la scienza e la ricerca, però, tendono a non sostenere questo genere di ipotesi fondate esclusivamente sull’anatomia, la fisiologia, ragionamenti filosofici e raffinatezze comprensibili a poche menti: risulta molto complesso dimostrarle nei fatti.
Vedo e sento ogni giorno colleghi fisioterapisti specializzati nel trattamento dei disturbi muscoloschelettrici ironizzare su questi argomenti. Fuori dai confini dell’osteopatia ipotesi complesse come quelle che mi sono state proposte negli esami del percorso osteopatico che ho seguito sarebbero cassate dopo mezzosecondo.
In ambito sanitario trattare l’intera persona “olisticamente” è un concetto molto vago. E’ un termine che non definisce cosa esattamente si stia realmente facendo e, bisogna essere onesti, son certo che sia l’opinione comune della stragrande maggioranza dei pazienti che decide di sottoporsi ad un trattamento olistico.
“Il modello biopsicosociale è sia una filosofia che una guida clinica. Filosoficamente è il modo di comprendere come una malattia, un disturbo, una sofferenza sia influenzata a diversi livelli, partendo da quello sociale per finire a quello molecolare. Nella pratica clinica è il modo di interpretare l’esperienza soggettiva del paziente come fattore principale di un’accurata diagnosi, dei risultati in ambito sanitario e della propria salute”
Questo è l’aspetto sul quale noi fautori dell’osteopatia del futuro dobbiamo confrontarci. La nostra formazione ci porta a pensare con troppa facilità a comunicare al paziente ciò che “noi pensiamo sia sbagliato e che saremo noi a risolverlo”. I sostenitori del modello biopsicosociale osservano, non sempre a torto, che sia forte la tendenza dell’osteopata ad accentuare questa posizione e sottolineano che sia un atteggiamento che può produrre danni a lungo termine.
Da osteopata però ricordo, a colleghi e no, che nel trattamento osteopatico il terapista non è il somministratore passivo di una cura, ma è il paziente ad essere il protagonista della “guarigione” in virtù delle “proprie” capacità di autoguarigione e riequilibrio. A noi osteopati sta il dovere di spiegare concretamente cosa intendiamo con questa locuzione verbale.
Quello che i detrattori moderni del modello biopsicosociale vorrebbero far comprendere all’osteopatia (trascurando che uno dei 5 modelli osteopatici è proprio quello biopsicosociale) è l’importanza di scongiurare un rapporto negativo e spersonalizzante del paziente col proprio corpo nel momento in cui si ipotizza una disfunzione/lesione dopo il ragionamento clinico. Per esempio: “ hai una disfunzione in superiorità di una costa per cui te la rimetto a posto e ti passerà il dolore”…
In osteopatia è chiaro il concetto di relazione intima tra struttura e funzione.
Sappiamo ora che il dolore non sempre è collegato ad una componente oppure all’altra.
Inoltre, se la risonanza magnetica e le radiografie non possono essere utilizzati per correlare una stenosi spinale con un dolore, che speranza abbiamo come terapisti manuali di affidarci esclusivamente al concetto di “bloccato”?
Io vedo nell’approccio biopsicosociale il riconoscimento di un essere umano osservabile in più dimensioni, vedo una conferma perfino delle conoscenze nell’ambito della medicina tradizionale cinese dell’esistenza di una differenza tra il “dentro” e il “fuori” del paziente. Finalmente viene riconosciuto quanto più importante sia il potere e il contributo del paziente. Su questo punto è mia convinzione che gli autori storici dell’osteopatia di tutti i tempi siano sempre stati d’accordo.
Ogni osteopata e terapista manuale si domanda quali siano la intrinseche capacità di guarigione del paziente?
Lo scrocchio del thrust tende ad aumentare molto di più l’ego del terapista che l’outcome. Ciò non significa che il sistema di guarigione innato sia stato stato sfruttato al meglio, significa che il tipo di stimoli (contatto fisico, interazione terapeutica, ecc) fornito in quella situazione e in quel paziente era il giusto tipo di stimoli per ottenere quel risultato.
I fisioterapisti stanno diventando più in gamba, con loro ci sono molti osteopati e chiropratici all’avanguardia.
Non ancoriamoci a congetture ottocentesche per paura. Abbiamo tutte le potenzialità per pensare all’osteopatia del futuro. Crediamo in quello che facciamo senza il paraocchi! Siamo uomini e terapisti del secondo millennio. Sulle nostre spalle sta la prossima sfida della nostra pratica e della nostra professione.
